Disfunção erétil: tratamento com drogas inibidoras da fosfodiesterase tipo 5

Descrição do método de coleta de evidência: Feita revisão bibliográfica no Pubmed com o MESH: “impotence” [MeSH] and (“sildenafil” [substance name] or “vardenafil” [substance name] or “tadalafil” [substance name]) and “prognosis” [MeSH]. Foi também revisado o Journal of Sexual Medicine, publicação não indexada.

Graus de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Disfunção erétil (DE) é a incapacidade recorrente e persistente em ter e/ou manter uma ereção peniana para uma relação sexual satisfatória 1 (B). É uma entidade clínica de grande prevalência e o tratamento oral é considerado o de primeira linha. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iF5) constituem hoje a terapia oral mais utilizada 2 (D) e atuam promovendo o relaxamento da célula muscular do tecido cavernoso, condição necessária para obtenção da ereção.

Farmacocinética

Os iF5 devem ser utilizados sob demanda e na presença de desejo e estímulo sexual. No Brasil, a sildenafila existe nas dosagens de 25, 50 e 100 mg; a vardenafila nas dosagens de 5, 10 e 20 mg e a tadalafila na dose de 20 mg. Os respectivos dados farmacocinéticos encontram-se na Tabela 1* 3 (A) 4-6 (B) 7 (D). A sildenafila atinge concentrações plasmáticas máximas (Tmax) em até uma hora e tem uma meia-vida (T1/2) de três a cinco horas 4 (B). Clinicamente, isto se reflete em início de ação da atividade erétil a partir de 12 minutos, podendo ter efeito por até 12 horas 5 (B). A vardenafila tem Tmax próxima de 40 minutos e meia-vida em torno de quatro horas 7 (D). Clinicamente, isto também se reflete em início de ação da atividade erétil a partir de 15 minutos, podendo ter efeito por até 12 horas 6 (B). A tadalafila tem Tmax de duas horas (30 minutos a 4 horas) e uma meia-vida de, aproximadamente, 17,5 horas, podendo ter efeito por até 24 a 36 horas após a administração do medicamento 3 (A).

*A Tabela 1 está disponível na diretriz, versão completa, acessível em www.projetodiretrizes.org.br.

Sildenafila

Estudos clínicos mostraram eficácia estatisticamente superior ao placebo, dose-dependente, em homens com DE em população não selecionada e nas seguintes subpopulações: de causa psicológica 8 (A); com diabetes tipo I e II 8 (A); pós-lesão medular 8 (A); com doenças cardiovasculares 8 (A); após prostatectomia radical 8 (A); com depressão leve não tratada 8 (A); com mal de Parkinson 9 (B); pós-transplante renal 10 (B); pós-braquiterapia e radioterapia 11 (B); com insuficiência renal em vigência de diálise 12 (A).

Vardenafila

Estudos clínicos mostraram eficácia estatisticamente superior ao placebo, dose-dependente, em homens com DE em população não selecionada 13 (B) e nas seguintes subpopulações: de causa psicológica 14 (A); com dislipidemia 14 (A); em uso de anti-hipertensivos 14 (A); pós-prostatectomia radical 15 (A); com diabete mellitus tipo 1 e 2 16 (A).

Estudos clínicos mostraram eficácia estatisticamente superior ao placebo, dose-dependente, em homens com DE em população não selecionada 17 (A) e nas seguintes subpopulações: de causa psicológica; com diabetes mellitus 18 (A); pós-prostatectomia radical. Até o presente momento, não existem evidências de maior eficácia de um desses medicamentos sobre outro.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais costumam ser transitórios e de leve intensidade. Os mais freqüentes são: cefaléia, rubor facial, epigastralgia e congestão nasal 17,19,20 (A) 21 (B) 22 ( D). Dor lombar e mialgia são mais freqüentes com o uso da tadalafila 19 (A). Todos os três medicamentos são seguros do ponto de vista cardiovascular, não apresentando efeitos negativos sobre a função cardíaca, nem piorando o quadro clínico de pacientes com insuficiência coronariana estável 23 (A) 24-27 (B). Outrossim, as alterações no eletrocardiograma não foram consideradas significantes 28 (B). O uso de iF5 não aumentou a incidência de acidentes vasculares 29 (D). Também não causam alteração significativa da pressão arterial sistólica e diastólica, nem na freqüência cardíaca 30 (D). Na insuficiência cardíaca congestiva, sildenafila, além de bem tolerada, aumentou a capacidade destes pacientes aos exercícios 31,32 (B). A tadalafila apresenta alta seletividade para a fosfodiesterase tipo 11, existente nos testículos e na hipófise 33 (D). No entanto, o uso diário da tadalafila não mostrou alteração significativa na concentração, morfologia ou motilidade dos espermatozóides. Também não houve alteração dos níveis plasmáticos de testosterona, LH e FSH 34 (A).

Interação medicamentosa

Os iF5 são metabolizados primariamente pela via do citocromo CYP3A4. Desta maneira, outras drogas metabolizadas por esta via, como cetonoconazol, inibidores da protease (ritonavir, saquinavir), que são inibidores deste citocromo, retardam a metabolização desses medicamentos, aumentando seus níveis plasmáticos. Já a rifampicina, que é um indutor seletivo do CYP3A4, pode reduzir os níveis dos iF5 35 (D). O uso da iF5 concomitante com os alfabloqueadores pode produzir um efeito hipotensor sem, no entanto, contra-indicar sistematicamente a sua prescrição 36 (B). A administração de iF5 em pacientes em uso de um ou mais anti-hipertensivos não traz alterações significantes dos níveis pressóricos 37 (B). As únicas contra-indicações absolutas do iF5 são sensibilidade a eles e uso concomitante com nitratos 1 (B).

O texto completo da diretriz Disfunção erétil: tratamento com drogas inibidoras da fosfodiesterase tipo 5″ está disponível em www.projetodiretrizes.org.br.

Referências:

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