Bloqueadores de los Receptores de Endotelina

Ambrisentan (Letairis ® , Volibris ® ). Esta medicación detiene el engrosamiento de las paredes de las venas por células anormales.Actúa como antagonista selectivo del receptor de endotelina de tipo A (ET A ). Indicación: pacientes con HAPI y HP asociada a enfermedades del tejido conectivo en Clase Funcional II y III. Presentación y Administración: Tabletas de 5 mg, Oral 5 mg/día, máximo 10 mg/día. Interacción con ciclosporina A: 5 mg/día de Ambrisentán y monitorizar. Monitoreo: Aminotranferasas hepáticas y Hematología, al inicio del tratamiento y mensualmente. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Ambrisentán o a la soya, embarazo, mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo fiable, lactancia, Insuficiencia hepática grave (con o sin cirrosis), valores basales de aminotransferasas hepáticas (AST y/o ALT) >3xULN. Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Insufiencia Hepática Grave (con o sin cirrosis). Embarazo (los estudios en animales han demostrado que Ambrisentán es teratogénico. No hay experiencia en humanos.). Lactancia (Se desconoce si se excreta en la leche materna humana. No se ha estudiado en animales la excreción de Ambrisentán en la leche). Advertencias y precauciones: Insuficiencia Renal Grave, Insuficiencia hepática: riesgo de: retención de líquidos, edema pulmonar (considerar posibilidad de enfermedad veno-oclusiva pulmonar). No recomendado en menores de 18 años de edad. Control hepático (AST y/o ALT) y hematológico al inicio y mensualmente. No iniciar en mujeres en edad fértil, a menos que la prueba de embarazo sea negativa y se utilicen métodos anticonceptivos fiables. Vigilar al comenzar el tratamiento con Rifampicina. Valorar otras alternativas terapéuticas en pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática que estén recibiendo Ambrisetán. Reacciones adversas: palpitaciones; anemia; cefalea; congestión del tracto respiratorio superior, sinusitis, nasofaringitis, rinitis; dolor abdominal; estreñimiento; rubefacción; edema periférico, retención de líquidos; dolor/malestar torácico; aumento de las transaminasas hepáticas. (12)

Análogos de las Prostaciclinas

Treprostinil (Remodulin ® , Tyvaso ® ) No disponible en Colombia.

Iloprost (Ventavis ® ). Análogo de la prostaciclina, inhibe la agregación plaquetaria, dilata arteriolas y vénulas, disminuye la permeabilidad vascular aumentada y activa la fibrinólisis. Indicaciones terapéuticas: Infusión IV. Tromboangiítis obliterante avanzada con isquemia grave de las extremidades cuando no está indicada la revascularización. Enfermedad arterial periférica oclusiva grave, particularmente en casos con riesgo de amputación y en los que la cirugía o angioplastia no es posible. Fenómeno de Raynaud grave e invalidante que no responde a otras medidas terapéuticas. Inhalación por nebulización para HP Primaria con Clase Funcional III. Posología: Infusión IV: ajustar individualmente entre 0,5 a 2,0 ng/kg/min durante 6 h cada día. Máximo 4 por semana. En pacientes en diálisis o con cirrosis hepática, disminuir la dosis a la mitad. Inhalación por nebulizador: administrar 2,5 ó 5 mcg de Iloprost por sesión. Administrar 6-9 sesiones/día. En Insuficiencia Hepáticaempezar con 2,5 mcg a intervalos 3-4 h y ajustar según tolerancia. Máximo 6 dosis/día. Modo de administración: Solución para inhalación administrada por la boquilla del nebulizador. Se recomienda utilizar sistemas nebulizadores HaloLite, Prodose, Venta-Neb o I-Neb AAD. Contraindicaciones: hipersensibilidad; patologías con riesgo de hemorragias (úlcera péptica activa, traumatismo, hemorragia intracraneal); cardiopatía coronaria grave o angina inestable; IAM en los 6 meses anteriores; insuficiencia cardiaca descompensada; arritmias graves; episodios cerebrovasculares (p. ej., TIA, ictus) en los 3 meses anteriores; HP debida a enfermedad venoclusiva; valvulopatías con alteraciones significativas de la función miocárdica no relacionadas con la hipertensión pulmonar. Advertencias y precauciones: Insuficiencia Hepática, Insuficiencia Renal. Niños (12)

Beraprost sódico. No disponible en Colombia.

Sitaxsentan (Thelin ® ). Sacado del mercado por su productor Laboratorios Pfizer por falla hepática mortal en dos pacientes. No se encuentra disponible en Colombia. Si usted sabe que se está distribuyendo, comunicarse con La Fundación mediante la página de Contacto

Bloqueadores de la Fosfodiesterasa-5

• Citrato de Sildenafil (Viagra ® , Revatio ® ): Inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) especifica de guanosina monofosfato cíclica (GMPc). Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de HP Clase Funcional I, II y IIII. Se ha demostrado su eficacia en HP Primaria e HP Secundaria a enfermedades del tejido conjuntivo. Tratamiento en niños de 1 a 17 años con HP demostrada eficacia en términos de mejora de la capacidad de ejercicio o de hemodinámica pulmonar en HP Primaria e HP Secundaria a enfermedad cardiaca congénita. Vía IV: tratamiento para pacientes con HP que temporalmente no pueden recibir terapia oral, pero que se encuentran clínica y hemodinámicamente estables. Posología: Oral. Tratamiento de HP Clase Funcional l, II y III: 20 mg/3 veces al día a intervalos de 6-8 h, con o sin alimentos. Insificiencia Renal grave o Insuficiencia Hepática o concomitancia con inhibidores de CYP3A4 (eritromicina o saquinavir): 20 mg/2 veces al día, tras evaluar riesgo/beneficio. En caso de inhibidores de CYP3A4 (claritromicina, telitromicina y nefazodona): 20 mg/1 vez al día. Oral en niños de 1 a 17 años: HP ≤ 20 kg: 10 mg (1 ml de suspensión preparada)/3 veces al día; pacientes >20 kg: 20 mg (2 ml de suspensión preparada o 1 comp.)/3 veces al día. No usar dosis superiores a las recomendadas. IV: tratamiento de HP: 10 mg (12,5 ml)/3 veces al día en inyección IV en bolo. Insuficiencia Renal grave o Insuficiencia Hepática o concomitancia con inhibidores de CYP3A4 (eritromicina o saquinavir): 10 mg/2 veces al día, tras evaluar riesgo/beneficio. En caso de inhibidores de CYP3A4 (claritromicina, telitromicina y nefazodona): 10 mg/1 vez al día. Contraindicaciones: hipersensibilidad; uso concomitante con nitratos o dadores de óxido nítrico; disfunciones cardiovasculares graves, angina inestable ó insuf. cardiaca grave; Insuficiencia Hepática grave; hipotensión; historia reciente de ACV o IAM; retinitis pigmentosa; combinación con inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir); pacientes que presentan pérdida de visión por una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica independientemente de si este episodio se asoció o no con la exposición previa a un inhibidor PDE5. Embarazo: no hay datos en mujeres embarazadas. En HP no debe utilizarse a menos que sea estrictamente necesario. Estudios en animales han revelado toxicidad respecto al desarrollo posnatal. Lactancia: no debe utilizarse en mujeres embarazadas a menos que sea estrictamente necesario. No se sabe si sildenafilo penetra en la leche materna. Advertencias y precauciones: Insuficiencia Renal grave; Insuficiencia Hepática leve; deformaciones anatómicas del pene (angulación, fibrosis cavernosa o enf. de Peyronie) o con predisposición a priapismo (anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia); trastornos hemorrágicos o con úlcera péptica activa. Interrumpir si se presenta una alteración visual súbita. En HP puede existir mayor riesgo de hemorragia en pacientes con tratamiento de antagonistas de Vitamina K y en caso de interrumpir el tratamiento se recomienda reducción gradual de dosis. Concomitancia con otros ttratamientos para HP Bosentán, Iloprost. Vía IV: no se recomienda en pacientes hemodinámicamente inestables; no está indicado en niños (12)

• Tadalafilo (Cialis ® ). Inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5). Indicaciones terapéuticas: HP Clase Funcional II y III en adultos, para mejorar la capacidad de ejercicio (se ha demostrado eficacia en HP Primaria y en HP asociada con enf.ermedades del tejido conectivo. Administración: Oral. Posología: HP: 40 mg /1 vez al día, con o sin alimentos. En Insuficiencia Renal eve-moderada: 20 mg/día, con base en la eficacia y tolerabilidad incrementar hasta 40 mg/día. En Insuficiencia Hepática leve-moderada: 20 mg (evaluar riesgo/beneficio). Contraindicaciones: Hipersensibilidad, IAM en los 90 días previos, hipotensión (presión arterial (12)

Anticoagulantes

Digitálicos

• Digoxin (Digitek ® , Lanoxicaps ® , Lanoxin ® ) . Ayudan a que el corazón bombee con más fuerza cuando es insuficiente para hacerlo y cuando su ritmo es anormal (arritmias). Presentación: tabletas, cápsulas y jarabe. Efectos secundarios: mareos, vértigo, somnolencia (sueño), cambios en la visión (empañada o de color amarillo), sarpullido (erupciones en la piel), palpitaciones irregulares. Graves: llame a su médico inmediatamente: malestar estomacal, vómitos, diarrea, pérdida del apetito, inflamación de las manos o de los pies, aumento de peso inusual, dificultad para respirar.

Oxígenoterapia

Bloqueadores de canales de calcio

• Es una alternativa útil y económica para pacientes con test de vaso-reactividad positiva. Están indicados en pacientes en Clase Funcional WHO II o III. Efectos adversos: eritema facial, edema e hipotensión debido a las dosis altas necesarias para ayudar a relajar el músculo de las paredes de las venas dilatándolas. Solo un pequeño número de pacientes con HP responden a ellos. Recomendaciуn. El uso de verapamilo en HP en casos necesarios, a instancias de los demбs bloqueadores de calcio. Se deja a criterio mйdico el uso de los bloqueadores de calcio concomitante con sildenafil y a veces losartбn, dosis que deben ser monitoredas en el paciente hasta lograr un equilibrio evitando hipotensiones severas.

Amlodipino . Se usa sólo o en combinación con otros medicamentos para la hipertensión y la angina (dolor en el pecho). Presentación: tabletas. Efectos secundarios: inflamación (hinchazón) de las manos, pies, tobillos o piernas, cefalea (dolor de cabeza), malestar estomacal, dolor de estómago, mareos, náuseas, somnolencia (sueño), cansancio excesivo, rubor (sensación de calor). Graves: llame a su médico inmediatamente: aumento de la frecuencia o intensidad del dolor en el tórax (pecho), frecuencia cardíaca irregular (latidos bajos o altos), desmayos.

Diltiazem (Cardizem ® , Tiazac ® ). Para la hipertensión y la angina (dolor en el pecho) en pacientes en Clase Funcional II y III. Presentación: tabletas y cápsulas. Efectos secundarios: mareos, náuseas, bochorno (sensación de calor excesivo), cefalea (dolor de cabeza), cansancio excesivo, frecuencia cardíaca más lenta que lo normal, malestar estomacal, pérdida del apetito, vómito, diarrea, estreñimiento (constipación), dolor de estómago, sensación de sequedad en la boca, dificultad para quedarse o permanecer dormido. Graves: llame a su médico de inmediato: inflamación de la cara, los ojos, los labios, la lengua, los brazos o las piernas, dificultad para respirar o tragar, desmayos, sarpullido (erupciones en la piel), decoloración amarillenta de la piel u ojos, fiebre, aumento de la frecuencia o gravedad del dolor en el tórax (angina).

Nifedipina (Adalat ® , Procardia ® ). Relaja los vasos sanguíneos disminuyendo el esfuerzo del corazón pra bombear sangre. Presentación: cápsulas y tabletas. Efectos secundarios: cefalea (dolor de cabeza), malestar estomacal, mareos, náuseas, cansancio excesivo, bochornos (sofocamiento por calor), pirosis (acidez en el estómago), palpitaciones irregulares, calambres musculares, aumento del volumen del tejido de las encías alrededor de los dientes, estreñimiento (constipación), congestión nasal, tos, disminución de la capacidad sexual. Graves: llame a su médico inmediatamente: inflamación de la cara, los ojos, los labios, la lengua, los brazos o piernas, dificultad para respirar o tragar, desmayos, sarpullido (erupciones en la piel), decoloración amarillenta de la piel u ojos, aumento de la frecuencia o de la intensidad del dolor en el tórax (angina).

Verapamilo . Se usa para tratar la presiуn arterial alta, controlar la angina y las arritmias cardiacas. Relaja las paredes de los vasos sanguнneos disminuyendo la furza que tiene ue hacer el corazуn pra bombear la sangre a los pulmones; aumenta el flujo sanguнneo, la oxigenaciуn del corazуn y disminuye la actividad elйctrica del corazуn para controlar la frecuencia cardнaca. Presentación: Tabletas de liberaciуn inmediata y liberaciуn prolongada. Efectos secundarios: Estreсimiento, acidez estomacal, reflujo gastroesofбgico; mareos, naъsea, aturdimiento, dolor de cabeza. Graves: llame a su médico inmediatamente: Inflamaciуn de las manos, los pies, los tobillos o las pantorrillas; dificultad para respirar o tragar; latidos cardнacos lentos; desmayo; visiуn borrosa; sarpullido; nбuseas; cansancio extremo; sangrado o moretones anormales; falta de energнa; pйrdida del apetito; dolor en la parte superior derecha del estуmago; coloraciуn amarillenta en la piel o los ojos; sнntomas parecidos a los de la gripe; fiebre.

Digitálicos

Opciones quirúrgicas (cirugía)

• Tromboendarectomia Pulmonar . Cuando la HP es secundaria a tromboembolismo pulmonar (coágulos de sangre en los pulmones) esta técnica puede ser utilizada para remover los trombos. La supervivencia es de 80% a los cinco años. Depenlojamiento de los trombos, algunos pacientes no son cndidatos para la cirugía. Está considerada como cirugía de “Alto Riesgo”. Hable con su Cardiólogo.

Trasplante de pulmón, bilateral de pulmón o corazón-pulmón . Es un procedimiento reservado como etapa final para aquellos pacientes a quienes fallan todos los tratamientos, siendo el menos complicado el trasplante simple de pulmón. Un trasplante puede salvar una vida, pero la donación de órganos es muy limitada. Esta es una opción, especialmente para personas jóvenes que padecen HP Idiopática. Riesgos: rechazo del órgano trasplantado, infecciones graves, mayor probabilidad de desarrollar cáncer, todas debidas a que el paciente debe tomar de por vida medicamentos inmunosupresores (que suprimen las defensas del organismo) para evitar el rechazo del (os) órgano (s) trasplantado (s).

Septostomía Atrial . Se hace un agujero entre la parte superior de las aurículas del corazón, permitiendo que la sangre sea bombeada al resto del cuerpo sin pasar primero a través de los pulmones, disminuyendo el estrés en el corazón pero reduce enormemente la cantidad de oxígeno que es enviada al cuerpo. Indicación: pacientes con HP grave en Clase Funcional III-IV, con síncope recurrente o insuficiencia cardíaca derecha, refractarios a tratamiento médico.

Precauciones frente a tratamientos y medicamentos

• HP y Embarazo. Las mujeres con HP no deben quedar embarazadas. Riesgos: mortalidad durante el embarazo que se encuentra entre 30 y 56% y las malformaciones que puede sufrir el bebé duarante su desarrollo por el uso de las antiendotelinas y los anticoagulantes. Indicación: un método anticonceptivo definitivo y seguro (Ligadura de Trompas) ya que no se recomienda el uso de anticonceptivos orales o dispositivos intrauterinos por los riesgos de formación de trombos o coágulos (trombogénesis) y hemorragia. Ver HP y Embarazo.

HP y Endocarditis (infección de las válvulas del corazón). Los pacientes con HP deben tomar antibióticos (prescritos por el médico tratante, no por el odontólogo) antes de cualquier procedimiento odontológico, incluyendo limpieza y otros procedimientos para prevenir una endocarditis bacterial.

HP y anticoagulantes. Para realizarse un tratamiento odontológico el odontólogo debe decir con anterioridad el tiempo de duración del tratamiento (que debe ser lo más corto posible) para que su médico tratante suspenda la anticoagulación y le recete el antibiótico necesario, y para saber cuando debe empezar nuevamente el proceso de anticoagulación y su monitoreo.

Tratamientos en proceso de investigación

• Inhibidores de serotonina. La serotonina puede estimular el engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Actualmente se encuentra en investigación la evaluación del efecto de medicamentos inhibidores de serotonina en el tratamiento de HP Idiopática.

Preparado por el Comité Científico de la FCHP®

2. Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association Vallerie V. McLaughlin, MD, FACC, FAHA, FCCP, Chair, Writing Committee Member, Stephen L. Archer, MD, FACC, FAHA, Writing Committee Member, David B. Badesch, MD, FCCP, Writing Committee Member, Robyn J. Barst, MD, FACC, FAHA, FCCP, Writing Committee Member, Harrison W. Farber, MD, FAHA, FCCP, Writing Committee Member, Jonathan R. Lindner, MD, FACC, Writing Committee Member, Michael A. Mathier, MD, FACC, Writing Committee Member, Michael D. McGoon, MD, FACC, FCCP, Writing Committee Member, Myung H. Park, MD, FACC, Writing Committee Member, Robert S. Rosenson, MD, FACC, FAHA, Writing Committee Member, Lewis J. Rubin, MD, FAHA, FCCP, Writing Committee Member||, Victor F. Tapson, MD, Writing Committee Member and John Varga, MD, FACR, Writing Committee Member. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1573-1619, doi:10.1016/j.jacc.2009.01.004 (Published online 30 March 2009) by the American College of Cardiology Foundation.

3. David B. Badesch, Steven H. Abman, Gerald Simonneau, Lewis J. Rubin and Vallerie V. McLaughlin. Medical Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension: Updated ACCP. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131;1917-1928. DOI 10.1378/chest.06-2674. The online version of this article, along with updated information and services can be found online on the World Wide Web at: http://chestjournal.org/cgi/content/abstract/131/6/1917

4. (1) Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. (2) 2007 addendum. BIBLIOGRAPHIC SOURCE(S): Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, Barst RJ, McCrory DC, Simonneau G, McLaughlin VV. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004 Jul;126(1 Suppl):35S-62S. [191 references] PubMed

10. Consensus statement on the management of pulmonary hypertension in clinical practice in the UK and Ireland. National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Heart 2008;94;1-41. doi:10.1136/hrt.2007.132118. Downloaded from heart.bmj.com on 6 March 2008.

11. Joan A. Barberа, Pilar Escribano, Pilar Morales, Miguel Á;. Gómez, Mikel Oribe,Á;ngel Martínez, Antonio Román, Javier Segovia, Francisco Santos y María T. Subirana. Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar. Documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Documento publicado simultáneamente en Arch Bronconeumol. 2008;44(2): 89-99. ISSN : 1579-2129. DOI artículo : 10.1157/13115748

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